Анализ опыта внедрения технологии “сестринский процесс” в деятельность отделения анестезиологии и реанимации

Одним из наиболее очевидных изменений, произошедших в сестринском деле, стало создание собственной базы научных знаний, понятий и теорий. Основным понятием современной теории сестринского дела является сестринский процесс (СП). Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50-х гг. и за последующие десятилетия ее апробации в клинических условиях полностью доказала свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является основой сестринской помощи.

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом “манипуляционной техники”.

Инструкция, как проводить обязательную процедуру индикации и разрушения биопленок, чтобы минимизировать случаи ИСМП >>

Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Что дает для практики сестринский процесс? Какие ставит цели?

Сестринский процесс, во-первых, определяет конкретные потребности пациента в уходе. Во-вторых, он способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и ожидаемых результатов ухода, кроме того, прогнозирует его последствия. В-третьих, сестринский процесс определяет план действий медицинской сестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента. В-четвертых, с помощью сестринского процесса оценивается эффективность работы, проведенной медсестрой, профессионализм сестринского вмешательства. И самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.

Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и практики заключается в следующем:

•  обеспечивается системный и индивидуальный подход к проведению сестринского ухода;
•  становится необходимым активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;
•  создается возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;
•  осуществляется эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента;
•  гарантируется качество предоставляемой помощи и профессионализм медицинской сестры;
•  демонстрируется уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медицинской службы, медицинского обслуживания;
•  обеспечивается безопасность проведения медицинского обслуживания.

На наш взгляд, только внедрение сестринского процесса в работу медицинской сестры позволит в полной мере реализовать на практике такие требования, как научность, системность и индивидуальность.

Работа по внедрению сестринских инноваций в Ялуторовской больнице (в настоящее время – Областная больница № 23) началась с ноября 2001 г.

Цель эксперимента – обеспечение качественной сестринской помощи, соответствующей потребностям каждого пациента.

Задачи эксперимента:
1. Выявление проблемы неэффективного использования навыков и знаний медицинских сестер как специалистов в науке и практике.
2. Формирование среды, осуществлявшей подготовку и реализацию нововведения (создание инициативной группы).
3. Моральная подготовка администрации Областной больницы № 23, врачебного состава отделения к эксперименту (согласие и помощь).
4. Изменение мировоззрения медицинских сестер отделения.
5. Выработка пакета документации.
6. Теоретическая подготовка персонала к проведению эксперимента.
7. Повышение медицинской и экономической эффективности деятельности отделения ЛПУ на основе показателей эффективности и качества работы сестринского персонала.

Областная больница № 23 является многопрофильным ЛПУ, обслуживающим жителей г. Ялуторовска и Ялуторовского района.

Далее представлена структура Областной больницы № 23. 1. Стационар на 295 коек, включающий отделения:

•  анестезиологии и реанимации (АРО);
•  хирургическое;
•  терапевтическое;
•  кардиологическое;
•  неврологическое;
•  травматологическое;
•  инфекционное;
•  родильное;
•  патологии беременных;
•  гинекологическое;
•  детское соматическое.

 2. Амбулаторно-поликлинические отделения:

•  взрослое (на 375 посещений в смену);
•  детское (на150 посещений);
•  стоматологическое (на 250 посещений);
•  женская консультация (на 150 посещений);
•  отделение по оказанию платных услуг.

 3. Отделение СМП.
 4. 2 амбулатории.
 5. 28 ФАП.
 6. Вспомогательные службы (отделение функциональной диагностики, лаборатория, рентгенологическое отделение).

По состоянию на 01.01.2009 в данном ЛПУ:
на 450 должностях работа- ют 419 средних медицинских работников:

•  обеспеченность на 1000 населения – 9,3;
•  соотношение врачей и средних медицинских работников – 1 : 4;
•  коэффициент совместительства – 1%;
•  наибольшая доля в структуре кадров среднего медицинского персонала приходится на медицинских сестер – 61,3%;   
•  квалификационную категорию имеют 70% средних медицинских работников, сертификаты – 100% специалистов.

Подготовительный этап внедрения инновационных технологий сестринской деятельности

Сначала был составлен план мероприятий по совместной работе Областной больницы № 23, Ялуторовского медицинского училища и Тюменской медицинской академии в целях реализации Отраслевой программы сестринского дела в рамках эксперимента по внедрению новой технологии “сестринский процесс” в практическое здравоохранение. Большую помощь на подготовительном этапе оказали материалы российско-канадского образовательного проекта HELP, с 2000 г. реализуемого Колледжем Грента МакЮэна в партнерстве с Тюменской государственной медицинской академией и 10 колледжами и училищами в Тюменском регионе при поддержке Канадского агентства международного развития и Министерства здравоохранения РФ. Данные мероприятия были разделены на 3 этапа.

Первый – подготовительный этап:

•  изучение модулей сестринской программы повышения квалификации Российско-канадского проекта HELP;
•  изучение опыта работы других регионов по внедрению технологии “сестринский процесс” в практическое здравоохранение (Омск, Екатеринбург, Самара);
•  открытие учебно-методического кабинета на базе Областной больницы № 23;
•  учеба персонала отделения АРО, включенного в эксперимент, по вопросам теории сестринского дела;
•  хронометраж деятельности сестринского персонала с целью определения ресурсов и разработки стандартов;
•  разработка организационно-правовых документов (трехстороннее соглашение между Департаментом здравоохранения, администрацией Областной больницы № 23 и медицинским училищем;
•  стандарты деятельности медицинской сестры;
•  расчет потребности отделения в сестринских кадрах);
•  материальное и финансовое обеспечение эксперимента.

Второй этап – работа в условиях эксперимента.

Третий этап – анализ результатов эксперимента, распространение опыта работы по югу области.

Во время подготовительного этапа проведены две конференции “Сестринский процесс – инновационная технология”: одна – для администрации больницы, заведующих отделениями с приглашением представителей Департамента здравоохранения, училища повышения квалификации; другая – для всех специалистов сестринского дела ЛПУ.

На конференциях все присутствующие были ознакомлены с Отраслевой программой развития сестринского дела в России, новой технологией, мотивацией внедрения сестринского процесса.

Проведены семинарские занятия с медицинскими сестрами отделений по философии сестринского дела, о возрастании роли медицинской сестры в лечебном процессе, об освобождении медицинской сестры от не свойственных ей функций и установлении более тесного контакта с пациентами.

Было проведено анкетирование 200 пациентов, находящихся на стационарном лечении, которое показало, что пациенты видят медицинскую сестру профессионально грамотной (78,8%), внимательной (78,8%), доброй (66,3%), общительной (41,3%), аккуратной (26,2%).

Студентами медицинского училища проведен хронометраж рабочего времени 150 медицинских сестер всех отделений стационара с различным трудовым стажем и квалификацией. Наблюдая за работой постовых и палатных медицинских сестер, студенты вели учет времени и деятельности сестринского персонала.

Результаты исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1 Распределение рабочего времени медицинских сестер

Проведен опрос средних медицинских работников о желании и возможности внедрения новой технологии в практическую деятельность отделений больницы. Ждут внедрения сестринского процесса – 71,5% респондентов, верят в успех эксперимента – 61,3%, испытывают страх перед “лишней” нагрузкой – 15,9%.

Результаты анкетирования позволили сделать вывод, что существует множество неписаных правил и традиций в работе медперсонала, которые следует менять, поэтому с целью повышения профессионального уровня и усиления роли сестринского персонала на базе данной больницы в конце 2001 г. было организовано новое структурное подразделение – учебно- методический кабинет.

Ответственными за работу кабинета назначены главная медицинская сестра больницы и преподаватель медицинского училища по основам сестринского дела. Задачей учебно-методического кабинета является выполнение методической, организационной, исследовательской и экспериментальной работ. В кабинете была собрана библиотека специальной медицинской литературы для средних медицинских работников, созданы и пополняются комплекты методической литературы, имеется подписка на периодическую медицинскую литературу: газеты “Тюменская медицина”, “Тюменское здоровье”, “Медицинская газета”, журналы “Главная медицинская сестра”, “Сестринское дело”, “Справочник фельдшера и акушерки”, “Медицинская сестра”.

Экспериментальную работу решено было начать в отделении анестезиологии и реанимации, т. к. оно является особым отделением в любом ЛПУ. Здесь на первом месте стоят проблемы, связанные как с физическим состоянием пациента, так и с психологическим (страх, тревожность, мнительность, нарушение сна, агрессивность, нарушение восприятия ситуации и др.). Именно в этом отделении очень важна постоянная качественная психологическая поддержка медсестры.

Отделение анестезиологии и реанимации рассчитано на 7 коек. Всего в отделении предусмотрено 24,5 ставки: 1 – заведующий, 5,5 – врачи анестезиологи-реаниматологи, 1 – старшая медсестра, 4 – медсестры- анестезистки, 8 – палатные медсестры (в т. ч. медсестра-координатор), 1 – сестра-хозяйка, 4 – младшие медицинские сестры по уходу.

С целью улучшения материально-технической базы отделения администрацией больницы был запланирован и осуществлен капитальный ремонт отделения (увеличена площадь отделения, выделена палата для инфекционных больных, разделены потоки пациентов на “чистые” и “гнойные”). Приобретены новые функциональные кровати, прикроватные столики; противопролежневые матрацы, новые медицинские шкафы и медицинские костюмы для медсестер, компьютер – для обработки данных. Кроме того, выделена и оборудована комната для медицинских сестер. Палатной медсестре введена дифференцированная доплата в размере 10% оклада.

Проведены занятия и приняты зачеты у палатных медицинских сестер отделения анестезиологии и реанимации по темам: “Протокол ведения больных: пролежни”; “Профилактика осложнений при длительном периоде неподвижности”; “Сестринский процесс”.

Далее были определены основные цели эксперимента:

•  повышение профессионализма медсестры;
•  улучшение качества ухода за пациентами;
•  улучшение условий пребывания пациентов в отделении;
•  повышение престижа сестринской профессии;
•  отсутствие у пациентов осложнений после сестринских вмешательств.

Одновременно разрабатывалась медицинская документация по внедрению элементов новой сестринской технологии:

•  лист первичного сестринского обследования (приложение 1);
•  стандартный план ухода за пациентом АРО (приложение 2);
•  план сестринского ухода и наблюдения за пациентом (приложение 3);
•  анкеты для пациентов (приложения 4, 5);
•  карта оценки качества работы медицинской сестры.

Введена новая должность медицинской сестры-координатора, определены ее функциональные обязанности, изменены функциональные обязанности медсестер (палатной и младшей медсестер отделения).

Технология “сестринский процесс” предусматривает работу бригады, в состав которой входят медсестры 1-го уровня (базовое образование), 2–3-го уровня (повышенный уровень – “медсестра-организатор” и высшее сестринское образование).

Бригаду возглавляет главная медицинская сестра больницы, обучающаяся на факультете ВСО ТюмГМА; старшая медицинская сестра отделения и медсестра-координатор (в настоящее время студентка ФВСО ТюмГМА) имеют повышенный уровень сестринского образования; 8 палатных медицинских сестер имеют базовый уровень обучения, из них 3 имеют высшую квалификационную категорию, 1 – первую категорию, 4 медсестры являются молодыми специалистами. Все члены бригады владеют знаниями философии и новыми технологиями сестринского дела.

Работа по технологии “сестринский процесс” осуществляется в соответствии со стандартами, поэтому были разработаны стандарты сестринских манипуляций, адаптированных для работы в данном ЛПУ и отделении.

Показатели занятости медсестры с пациентом, полученные в результате проведения хронометража, составили 57,3%. По новой технологии 100% рабочего времени медсестра должна посвящать пациентам. Исходя из этого положения были составлены почасовые графики работы: медсестры- координатора (приложение 6); палатной медицинской сестры (приложения 7, 8); младшей медицинской сестры (приложение 9).

С 01.03.2004 приказом главного врача Ялуторовской ЦРБ «О внедрении медицинской технологии “сестринский процесс” в отделение анестезиологии и реанимации» был начат эксперимент.

Результаты внедрения сестринского процесса в клиническую практику

В связи с переходом на новую организацию труда были переработаны должностные инструкции палатных медицинских сестер, санитарок отделения анестезиологии и реанимации, разработана должностная инструкция медицинской сестры-координатора.

За первый год эксперимента в результате анкетирования, проведенного среди пациентов, были выявлены факторы, способствующие выздоровлению:

•  психологическая поддержка (46%);
•  помощь в личной гигиене (39%);
•  обучение самоуходу (10%);
•  консультативная помощь (5%).

Был разработан перечень проблем пациента (приложение 10). По результатам анкетирования выяснилось, что 70% составляют физиологические проблемы, 30% – психологические. Естественно, физиологические проблемы преобладают, т. к. пациенты отделения находятся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. И все же процент психологических проблем достаточно высок, что требует работы медицинской сестры с пациентами в этом аспекте.

Как показал опрос, 95% пациентов удовлетворены оказанием психологической помощи полностью, 5% – частично; в целом был обеспечен необходимый уход (99%).

По результатам второго года проведения эксперимента выявлено, что одним из важнейших показателей результативности лечения при индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является удовлетворенность пациента лечебно-диагностическим процессом.

Все проанализированные данные анкет указывают на их необъективность, т. к. все без исключения пациенты были удовлетворены сестринской помощью на 5 баллов (по 5-балльной шкале), все отметили доброжелательность со стороны сестринского персонала. Как можно предположить, это связано с тем, что анкеты заполняются при переводе из отделения анестезиологии и реанимации, когда пациенты находятся в средне тяжелом состоянии. Вероятно, пациенты предполагают, что им предстоит длительное лечение в ЛПУ и, дав неудовлетворительный ответ, они спровоцируют негативное отношение к себе со стороны медицинских работников других отделений.

Поэтому наиболее достоверной будет оценка удовлетворенности пациентов методом анонимного анкетирования при выписке из стационара, где можно сосредоточить внимание на работе медицинских сестер отделений, в которых проходил лечение пациент.

Чтобы обеспечить преемственность сестринской помощи, были разработаны и внедрены в работу листы динамического наблюдения за пациентом стационара. Такие листы заполняются медицинскими сестрами профильных отделений на каждого пациента, переведенного из отделения анестезиологии и реанимации.

Таким образом, использование СП в одном отделении стационара неотъемлемо ведет к внедрению этой технологии или его элементов во все отделения ЛПУ.

С этой целью в рамках внедрения сестринского процесса технологии и процедуры сестринского ухода нами были разделены на специализированные и общие.Влияние сестринского процесса на повышение качества сестринской помощи в АРО

Уровень качества сестринской помощи, определенный за первый год эксперимента и оцениваемый как высокий, отражен в сумме баллов по каждому конкретному пациенту. Оценку проводили главная медицинская сестра, заведующий отделением, старшая медицинская сестра, медсестра- координатор, учитывалось также мнение пациента.

После анализа данных было выявлено, что центральным звеном модели обеспечения качества являются показатели качества медицинской помощи, объективно отражающие ее результат и позволяющие контролировать отклонения на основных этапах лечебно-диагностического процесса.

Показатели качества:

•  критерии качества структуры – квалификация среднего медицинского персонала отделения;
•  индикаторы качества результата – средняя продолжительность лечения больного и летальность в отделении, клинико-экономический эффект, удовлетворенность пациентов    деятельностью медицинского персонала;
•  индикаторы качества процесса – частота осложнений, связанная с работой сестринского персонала: пролежни, постинъекционные осложнения, травмы и падения пациентов, число положительных смывов с объектов окружающей среды.

С учетом этого был проведен мониторинг результатов лечебно-диагностического процесса отделения на основании показателей качества (табл. 2).

Таблица 2 Мониторинг результатов лечебно-диагностического процесса АРО

Критерии качества структуры.

Доля медицинских сестер имеющих высокую квалификацию, колеблется в пределах 50%.Результаты мониторинга позволили сделать вывод, что качество оказания сестринской помощи может являться основным критерием оценки уровня профессионализма медперсонала. Априори считается, что медсестра, имеющая категорию, оказывает более квалифицированную помощь. Но эксперимент убедительно доказывает, что использование технологии сестринского процесса позволяет упорядочить информацию о состоянии пациента, а также рационально выбрать и систематизировать лечебно- диагностические мероприятия и таким образом осуществить качественное лечение и уход независимо от стажа работы медсестры и наличия квалификационной категории.Индикаторы качества результата.

Средняя продолжительность на- хождения пациентов в АРО (в среднем за 5 лет) – 1,98 койко-дня. Летальность в среднем за тот же период составила 9%.

Это связано с улучшением материально-технической базы отделения, с применением новых технологий не только во врачебной практике, но и в работе медсестер.

По результатам анкетирования удовлетворенность пациентов деятельностью медицинского персонала находится на высоком уровне. Финансовые расходы на одного пациента снижаются, несмотря на рост цен на медикаменты, расходный материал, питание и др.Индикаторы качества сестринского процесса.

Частота осложнений (пролежни, постинъекционные осложнения, травмы и падения пациентов, частота случаев ВБИ), связанная с работой сестринского персонала, снизилась до минимальных цифр за 1 год эксперимента и остается на этом уровне (в 2007 г. – 0,26). Процент положительных смывов также за 5 лет уменьшился в пять раз.

Анализ еще раз доказывает эффективность внедрения в клиническую практику технологии “сестринский процесс”, который предполагает научную организацию сестринского труда, более тщательное наблюдение за пациентом и, соответственно, своевременную коррекцию лечения.

Выводы

1. После внедрения СП стало возможным проектирование технологического процесса, за счет чего улучшилось качество лечебно-диагностического процесса и появилась возможность объективно оценивать результат и отклонения в работе сестринского персонала.
 2. Несмотря на возросшее количество пациентов с тяжелой патологией, средняя продолжительность нахождения пациента в отделении не превышает 2 койко-дней.
 3. Снижение летальности нельзя полностью связать с внедрением сестринского процесса в практику работы АРО, однако не следует отрицать положительное влияние внедрения новой сестринской технологии.
 4. Доля пациентов, полностью удовлетворенных качеством сестринской помощи, остается на достаточно высоком уровне (96%).
 5. Продолжает снижаться частота осложнений, связанных с сестринским уходом. Мониторинг индикаторов процесса, а также их анализ позволяет выявить недостатки ухода, вовремя откорректировать план, а значит, снизить число осложнений.
 6. Наблюдается экономия денежных средств.
 7. Качество сестринского ухода и наблюдения не зависит от квалификации медицинских сестер, если процесс находится под контролем (в данном случае составление и реализацию плана контролирует медицинская сестра-координатор).
 8. Наряду с физиологическими удовлетворяются психологические и духовные проблемы пациентов, что невозможно без инновационных технологий в работе.
 9. Мониторинг индикаторов процесса, их анализ позволяет выявить недостатки ухода, вовремя откорректировать план, а значит, снизить количество осложнений, связанных с сестринским уходом.

Внедрение должности медицинской сестры-координатора позволяет:

•  применять теоретические знания инновационных технологий, педагогики, менеджмента, психологии и других дисциплин на практике, изменяя мировоззрение и роль медицинской сестры в практическом здравоохранении;
•  создавать новые рабочие места для медицинских сестер, имеющих высшее сестринское образование, в целях рационального применения их знаний в практическом здравоохранении;
•  проводить статистический анализ данных по качеству сестринской помощи, которые позволяют выявлять недостатки оказания сестринской помощи и нерационального расходования материальных ресурсов;
•  перераспределить функции между различными категориями медицинских работников, освободив медицинскую сестру от выполнения не свойственных ей функций младшего персонала.

Итак, сестринский процесс, введенный в реальных условиях функционирования ЛПУ, способствует улучшению качества оказания сестринской помощи.

Наряду с доказанной клинико-экономической эффективностью медицинской помощи отмечается моральная удовлетворенность медицинских сестер своей профессиональной деятельностью, меняется отношение к их деятельности со стороны врачей и пациентов.

В заключение необходимо отметить, что ведущая роль в разработке основных положений, внедрении и мониторинге инновационной деятельности среднего медицинского персонала принадлежит руководителям сестринских служб во главе с главной медицинской сестрой ЛПУ.

Приложение 1 ЛИСТ первичного сестринского обследования

Приложение 2 СТАНДАРТНЫЙ ПЛАН ухода за пациентом АРО (осуществление общего и специального ухода)

Приложение 3 ПЛАН сестринского ухода и наблюдения за пациентом отделения анестезиологии и реанимации

Приложение 4 АНКЕТА для пациентов, использованная на подготовительном этапе

Приложение 5 АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Приложение 6 ПОЧАСОВОЙ ГРАФИК работы медицинской сестры-координатора АРО

Приложение 7 ПОЧАСОВОЙ ГРАФИК работы палатной медицинской сестры АРО (дневная смена)Приложение 8 ПОЧАСОВОЙ ГРАФИК работы палатной медицинской сестры АРО (ночная смена)Приложение 9 ПОЧАСОВОЙ ГРАФИК работы младшей медицинской сестры (санитарки) АРО

Приложение 10 КЛАССИФИКАТОР ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ АРО

Материал проверен экспертами Актион Медицина